Dessa forma, o modelo fee-for-service acaba criando espaço para desperdícios, uma vez que a remuneração depende apenas da quantidade de procedimentos e materiais utilizados, não levando em conta a efetividade do tratamento dos pacientes. Nesse contexto, além da prática de se utilizar medicamentos e procedimentos médicos e hospitalares de forma não otimizada, o modelo também pode levar a excessos de investimentos em serviços que são mais lucrativos que outros, criando demandas induzidas para tais serviços e solicitando reembolsos mais expressivos.
A fim de solucionar esse tipo de problema, outros países optaram por experimentar a implantação de novos modelos de pagamento hospitalar. Segundo o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), a Inglaterra adotou, em seu sistema público de saúde, um modelo de remuneração por resultados e apresentou uma economia de cerca de 1 a 3% dos custos.
Já a África do Sul obteve uma redução da inflação médica de 10,5% em 2000 para 8,9% em 2013 ao adotar um modelo de pagamento prospectivo denominado DRG (Grupo de Diagnósticos Relacionados, em inglês, “Diagnosis Related Groups”). Através da adoção desse mesmo modelo, a Alemanha apresentou uma redução de 25% do orçamento hospitalar entre os anos de 2005 e 2009.
Mas, afinal, como funciona o Modelo DRG?
O DRG é um dos modelos de pagamento que vem sendo discutido e testado como alternativa ao modelo fee-for service. Nele o diagnóstico é utilizado para remunerar o prestador e usa como base a Classificação Internacional de Doenças (CID), que padroniza doenças e problemas de saúde e remunera separadamente cada especialista. Dessa forma, um tratamento é remunerado com o mesmo valor todas as vezes que for prestado para pessoas do mesmo perfil, incentivando a eficiência do tratamento.
Um projeto piloto desenvolvido pela ANAHP (Associação Nacional de Hospitais Privados) que contou com a participação de 18 hospitais, localizados em diferentes regiões do Brasil, buscou contribuir, com embasamento técnico, para uma maior discussão da adoção do DRG no país.
O projeto evidenciou o risco de uma implementação no curto prazo do DRG como modalidade de pagamento de serviços, pela insuficiência de dados, mostrando que a utilização adequada da ferramenta requer investimentos e engajamento institucionais, com visão e planejamento de ações de curto, médio e longo prazos. Além disso, o projeto corroborou experiências anteriores da utilidade da ferramenta para melhoria da gestão assistencial e da eficiência operacional.
Conheça outras alternativas de modelos
O “Capitation” é um modelo que paga um valor fixo mensal aos prestadores e estes distribuem entre todos os serviços prestados. O valor é definido com base no número de pessoas cobertas pelo prestador, na epidemiologia e características sociais da região em questão. Muitas OSS (Organizações Sociais de Saúde) têm seu contrato de gestão nesse modelo de pagamento.
A modalidade “Pay for Performance” (P4P) utiliza incentivos com base no desempenho, não considerando apenas o aspecto financeiro, mas principalmente o desfecho do tratamento do cliente.
O “Bundled Services” é uma variação deste modelo em que o prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos serviços prestados ao paciente ao longo de todo o tratamento de uma condição específica. Um exemplo amplamente adotado no Brasil desse modelo é nos casos de maternidade. No caso da necessidade de mais procedimentos, ou custos adicionais, o prestador de serviço arca com o risco.